文/小崔近日，浙江省人民医院儿科主任罗晓明教授在朋友圈发了一条信息：天气冷起来，孩子的室内活动多了，大家要小心孩子患各种传染性疾病。前两天，门诊一位7岁的小女孩，因为一种病毒而肝功能衰竭，差点得了心肌炎。”有媒体联系上罗教授，他谈起这个病例还是忧心忡忡。▼病历回顾一7龄女童，因发热、咽痛5天到当地医院就诊，血常规未见明显异常，考虑“感冒”，嘱休息、观察。发热期间曾服用退烧药，未能退烧，查体见扁桃体充血伴化脓点。经详细问诊，发现患儿曾有类似症状人群的接触史——生病前两天，孩子曾把同学请到家一同过生日，十几个小朋友一起玩游戏，其中有孩子有咳嗽症状。后查谷丙转氨酶、心肌酶谱等指标明显异常，提示有肝损倾向，心电图发生明显改变，再经病毒血清学检查，确定EBV病毒感染。此刻，才明确小女孩儿患了“传染性单核细胞增多症”——她被EB病毒感染了。▼“传单”是啥？ 在医务人员口中，传染性单核细胞增多症常被简称为“传单”。它是一种以发热、扁桃体咽炎、淋巴结肿大为三联征的传染性疾病，始作俑者是EB病毒（Epstein-Barrvirus），主要通过易感者和传播源密切接触而传播，包括唾液、母乳喂养和性传播。由于接吻是传播EB病毒最常见的途径，因此“传单”又常被称为“接吻病”。这种病毒感染在人群中非常常见（比如著名网球运动员费德勒就曾患“传单”）。全世界范围内，有90-95%的成年人EBV血清反应呈阳性，而在发展中国家4岁前儿童EBV血清反应阳性率接近100%。换言之，被EB病毒感染的情况其实非常常见。且一般的EB病毒感染并不需要特别的隔离措施。EB病毒感染后每个人的反应和表现不同，“传单”则是EBV首次感染的一种急性表现。▼“传单”极容易误诊 除了上述典型的三联征表现，由于每个人感染时的病毒载量和人体免疫应答的能力不同，临床表现也不尽相同。部分患者可能会有明显的疲惫感，在一项研究中，约13%的患者在发病后6个月还有明显的疲惫感，并影响生活和学习。除此以外，约60%的患者可能会出现脾大，罕见的情况下还会有脾破裂。服用氨苄西林和阿莫西林或其他β内酰胺类抗生素后，“传单”患者高发斑丘疹，但这不代表患者有相关药物过敏体质。此外，患者的神经系统也可能受累，表现为格林巴利综合征（GBS）、面神经瘫、无菌性脑膜炎等。还有患者可能出现肝炎、心肌炎、肺炎等表现——如本案例中的7岁女童。 更有严重者可能出现气道梗阻，导致窒息。由于EBV可以侵犯全身各个脏器和系统，并且临床表现多样，不典型的表现对于临床医生的判断难度较大，特别容易被误诊为扁桃体炎等呼吸道传染病；所以，遇类似症状，比如喉咙有化脓性白斑、眼肿、退烧药无法退热等，临床医生尤其需要警惕和考虑EBV感染可能性。▼“传单”的诊断：婴幼儿易假阳性 当患儿主诉咽痛、发热和不适时，并在查体时发现淋巴结肿大时，应高度怀疑“传单”的可能性。“传单”的诊断主要是通过病史和实验室检查实现的。病史方面主要是有发热、咽痛、淋巴结肿大的这类病史具有很好的提示作用，如果有相关人群的接触史，更有利于临床医生判断。实验室检查方面，外周血涂片有较好的提示作用：异性淋巴细胞增多，超过淋巴细胞总数的10%。血常规可能提示单核细胞增多，年龄较大的患者可能不一定出现此表现。除此以外，血清学是诊断“传单”的好帮手，目前常用有嗜异性抗体和EBV病毒抗体检测两种手段。如果患者有典型的“传单”症状，嗜异性抗体结果示阳性，那么“传单”的诊断就比较明确了。但对于无典型症状的阳性结果，则需要结合多方面考虑，EBV病毒抗体检查是另一个补充手段，但此方法花费高，耗时长。因此目前临床上常首选嗜异性抗体检测筛查，如前者为阴性，再使用后者来进一步确认具体诊断。对于儿童患者，尤其需要注意的是，部分儿童在首次感染时可能有典型的“传单”症状，但不产生嗜异性抗体，特别是2岁以下儿童，其结果最不稳定。同时，抗EBV的衣壳抗体在婴儿中阳性率也很低，对于婴幼儿的血清学检查需要注意假阴性的可能，不能过早排除“传单”的可能性。▼“传单”的治疗 作为一种病毒感染，“传单”的治疗方式主要还是对症治疗。虽然抗病毒药物“阿昔洛韦”等被证实在病毒潜伏阶段有一定作用，但发病后再使用则无明显疗效。对于发热和不适的患儿可使用对乙酰氨基酚或NSIADs治疗。脾大患者，应预防脾脏破裂；如果破裂，可使用应对常规“脾脏破裂”的方式治疗。病后适当的恢复性运动也被证实有利于疾病的预后。当出现气道梗阻时，可考虑使用糖皮质激素治疗，但在一般情况下，糖皮质激素是否对于“传单”治疗有帮助仍然有争议。 资料来源 ReaTD， Russo JE， Katon W， Ashley RL， Buchwald DS. Prospective study of the naturalhistory of infectious mononucleosis caused by Epstein-Barr virus. J Am BoardFam Pract. 2001;14(4):234.责任编辑：小贫版权声明：本文版权归作者和医信共同所有，未经授权不得转载，需转载请联系我们。邮箱：[email protected]